DHnet 2w3254 Direitos Humanos na Internet

Os planos e seguros de sade tm nova regulamentao: a lei 9656/98, que disciplina os servios de medicina suplementar em todo o pas, utilizados por mais de 40 milhes de brasileiros.

Aprovada pelo Congresso Nacional e sancionada pelo presidente Fernando Henrique Cardoso em junho do ano ado, coube ao Conselho de Sade Suplementar (CONSU), presidido pelo Ministro da Sade, concretizar sua regulamentao a partir das propostas encaminhadas pela Cmara de Sade Suplementar (CSS) que rene representantes de operadoras, entidades de defesa do consumidor, hospitais, mdicos, dentistas, entidades filantrpicas, Ministrio Pblico e rgos do governo. Objetivo: organizar e normatizar um mercado que atuava h mais de 20 anos sem regras claras que definissem direitos e deveres de empresas e consumidores.

Com a nova lei, as empresas am a ser co-responsveis pela sade da populao que atende e os consumidores podem comparar antes de se decidir por um plano ou outro, j que, todas as empresas devem ser obrigadas a oferecer, no mnimo, aquilo que determina a lei. Planos e Seguros de Sade no podero mais excluir nenhum consumidor por ser portador de qualquer doena ou leso. A cobertura para cncer, doenas congnitas, transtornos mentais, AIDS e de transplantes de rim e crnea a a ser obrigatria. Pela primeira vez, cada tipo de plano ter a lista de procedimentos que dever cobrir e os reajustes tero de se enquadrar nos limites fixados pela lei.

At dezembro de 1999, empresas e consumidores devero adaptar os contratos em vigncia.

Estima-se que 40 milhes de brasileiros sejam hoje usurios de Planos ou Seguros de Sade.

Uma rede de fiscalizao especialmente montada pelo Ministrio atuar em todo o Pas, podendo aplicar punies que vo desde a advertncia e multa at a suspenso temporria da direo da operadora e cancelamento da autorizao de funcionamento.

doenas preexistentes ou congnitas	Qualquer doena poderia ser, a qualquer tempo, considerada preexistente ou congnita. A operadora poderia negar o procedimento adequado, sem fornecer explicaes claras.	As operadoras no podem mais deixar de tratar doenas preexistentes ou congnitas. Ao o contrato, o consumidor preenche um formulrio, orientado por um mdico, declarando ser ou no portador de doena preexistente e/ou congnita.
AIDS e cncer	Muitos planos e seguros de sade simplesmente excluam o tratamento dessas doenas	A cobertura para AIDS e cncer obrigatria, nos limites do tipo de plano adquirido (ambulatorial, hospitalar etc). Se o consumidor j era portador dessas doenas quando adquiriu um plano ou seguro, elas sero consideradas preexistentes.
Idosos	No havia regras claras para reajustes por faixa etria. Alguns planos apresentavam diferenas de preos de at 31 vezes entre a primeira e a ltima faixa para excluir o cliente na 3a. idade.	Ficam estabelecidas sete faixas etrias: de zero a 17 anos; 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; e mais de 70 anos. O valor da mensalidade da ltima faixa etria no pode superar seis vezes o valor da primeira.
deficientes fsicos	Os planos e seguros de sade no eram obrigados a oferecer cobertura a portadores de deficincia fsica.	A lei assegura que ningum pode ser impedido de participar de um plano ou seguro de sade por ser portador de qualquer tipo de deficincia. O atendimento ser feito nos limites do plano ou seguro adquirido (ambulatorial, hospitalar etc)
Transtornos psiquitricos	Normalmente, pacientes com transtornos mentais, inclusive os dependentes qumicos (alcolatras e viciados em drogas), no tinham o sequer ao tratamento bsico de sade mental.	A lei prev o atendimento a portadores de transtornos mentais, inclusive nos casos de intoxicao ou abstinncia provocados por alcoolismo ou outras formas de dependncia qumica. As operadoras devem cobrir leses decorrentes de tentativa de suicdio, j que expressam transtornos psquicos.
	A maioria dos planos e seguros sade exclua qualquer tipo de transplante.	Os planos hospitalares e de referncia cobriro transplantes de rim e crnea e os gastos com procedimentos vinculados cirurgia, incluindo despesas assistenciais com doadores vivos, medicamentos usados na internao, acompanhamento clnico no ps-operatrio, despesas com captao, transporte e preservao dos rgos.
Internaes	Muitas operadoras de planos e seguros de sade impunham limites no nmero de dirias, principalmente em UTI.	No h mais limite no nmero de dirias em casos de internao, inclusive em UTI.
Troca de hospital credenciado	As operadoras poderiam substituir a qualquer tempo e por qualquer motivo os hospitais credenciados sem comunicar sequer sua clientela.	A operadora a a ter de comunicar ao consumidor e ao Ministrio da Sade 30 dias antes de substituir um prestador de servio hospitalar de sua rede credenciada ou referenciada.
Fiscalizao do Ministrio	Como no havia regulamentao, quem precisava reclamar tinha de recorrer aos rgos de defesa do consumidor.	Todas as operadoras sero fiscalizadas pelo Ministrio da Sade e pela Superintendncia de Seguros Privados (SUSEP), autarquia vinculada ao Ministrio da Fazenda. As punies vo desde advertncias, multa de at R$ 50 mil, suspenso das atividades at o cancelamento da autorizao de funcionamento.

Todos os contratos firmados at 31 de dezembro de 1998 devero ser adaptados obrigatoriamente para as novas regras na data de sua renovao ou at 02 de dezembro de 1999. A adaptao no implica em nova contagem de carncias.

A exemplo dos novos contratos, os consumidores que j possuam planos ou seguros de sade tero direito cobertura de Aids, cncer, deficincias fsicas, transtornos psiquitricos, observada a abrangncia do tipo de plano ou seguro contratado. Os reajustes tero de ser feitos dentro dos limites estabelecidos por mudana de faixa etria.

Todas as operadoras tero de dar cobertura a doenas e leses preexis-tentes, mesmo para contratos que no previam este tipo de cobertura. Nesses casos, os prazos para o incio da cobertura completa variam de acordo com o tempo de contrato na data de sua adaptao:

1-Contratos com, no mnimo, cinco anos e naqueles que no prevem excluso de doenas e leses preexistentes, doenas e procedimentos especficos discriminados em contratos o consumidor ter direito assistncia imediata a partir da adaptao do contrato.

2-Contratos assinados h mais de 18 meses e que esto em vigor h menos de cinco anos o consumidor ter de esperar seis meses, a partir da adaptao do contrato, para ter direito cobertura completa, que inclui eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia (por exemplo internaes em UTI) e procedimentos de alta complexidade (por exemplo, radioterapia, hemodilise, quimioterapia). Este perodo de espera chamado de cobertura parcial temporria.

3-Contratos assinados h menos de 18 meses na data da adaptao nestes casos, a cobertura parcial temporria se estende at que se completem 24 meses de contrato.

O consumidor tem direito a atendimento ambulatorial de at 12 horas em caso de urgncia/emergncia das doenas em que estiver cumprindo cobertura parcial temporria. ado este prazo, ou se o paciente necessitar de internao hospitalar, ser encaminhado a uma unidade da rede pblica ou arcar com as despesas de atendimento em hospitais privados. A operadora arcar com a responsabilidade e os custos do encaminhamento.

Compreende a cobertura de consultas em nmero ilimitado, exames complementares e outros procedimentos, em nvel ambulatorial, incluindo atendimentos e procedimentos caracterizados como urgncia e emergncia at as primeiras 12 horas. Exames - Prev a realizao de todos os exames que no exijam permanncia num hospital por um perodo superior a 12 horas. Por exemplo, exames de laboratrio, de imagem (radiografia, ultra-som etc). Esto excludos os procedimentos em hemodinmica.

Compreende atendimento em unidade hospitalar com nmero ilimitado de dirias, inclusive em UTI, transfuses, quimioterapia e radioterapia entre outros, necessrios durante o perodo de internao. Inclui tambm os atendimentos caracterizados como de urgncia e emergncia que evolurem para internao ou que sejam necessrios preservao da vida, rgos e funes.

Exames - assegurada a cobertura de exames complementares realizados durante o perodo de internao hospitalar e procedimentos em hemodinmica.

Acresce ao Plano Hospitalar sem Obstetrcia, a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pr-natal, assistncia ao parto e ao recm-nascido durante os primeiros 30 dias de vida. Garante tambm a inscrio do recm-nascido como dependente, isento do cumprimento de carncia, desde que a sua inscrio ocorra no prazo mximo de 30 dias aps o nascimento.

Exames - Inclui os mesmos exames do Plano Hospitalar, acrescentando-se os relativos ao pr-natal, parto e ao beb nos primeiros 30 dias de vida.

Cobertura de procedimentos odontolgicos realizados em consultrio, incluindo endodontia, periodontia, exames radiolgicos e cirurgias orais menores realizadas em nvel ambulatorial sob anestesia local. Exames - assegurada a cobertura de exames de radiologia realizados em consultrio.

Representa o somatrio dos quatro tipos de planos, compreendendo todos os procedimentos clnicos, cirrgicos, obsttricos, odontolgicos e os atendimentos de urgncia e emergncia. Este tipo de plano deve ser oferecido obrigatoriamente - a partir de 03 de dezembro de 1999 por todas as operadoras e seguradoras, exceto as de autogesto e as exclusivamente odontolgicas.

As operadoras podero oferecer combinaes diferentes de planos, como por exemplo: plano ambulatorial + plano hospitalar com obstetrcia ou plano ambulatorial + plano odontolgico. Caber ao consumidor escolher aquele que lhe for mais conveniente e oferecer maiores vantagens.

Que tipo de acomodao hospitalar as operadoras de planos e seguros so obrigadas a garantir?

O consumidor com plano ou seguro com internao hospitalar tem direito a, no mnimo, o padro de enfermaria ou centro de terapia intensiva ou similar (quando necessrio). Em ambos os casos, no h limite de tempo de permanncia.

Se no houver leito disponvel nos hospitais da rede prpria ou creden-ciada ao plano, a operadora ter de garantir ao consumidor uma acomodao em nvel superior, sem cobrar nenhum custo adicional.

A Lei obriga as operadoras de planos e seguros de sade hospitalares e referncia a oferecer esta cobertura a pacientes menores de 18 anos. facultativo aos planos estender esta cobertura a acompanhante de paciente maior de idade.

Contratos firmados at 31 de dezembro de 1998 devero obrigatoriamente ser adaptados legislao na data de sua renovao ou a qualquer tempo a critrio do consumidor, respeitado o prazo mximo de 02 de dezembro de 1999.

A adaptao dos contratos no implica em nova contagem de carncia ou mesmo parte do prazo que j tenha sido cumprido.

o acrscimo que o consumidor vai pagar por ms para ter direito imediato cobertura completa de doenas e leses preexistentes.

No momento da adeso ao novo plano, se o consumidor optar pela cobertura imediata de doenas ou leses preexistentes. Nesses casos, mesmo pagando a diferena, o consumidor ter de observar os prazos de carncia previstos em contrato para procedimentos especficos (consultas, exames, internaes etc).

Uma vez aceito pelo consumidor, o agravo ou acrscimo ar a fazer parte da mensalidade at o final do contrato.

Nos contratos antigos no permitido o agravo, mas apenas cobertura parcial temporria s doenas e leses preexistentes.

Sim, dentro dos limites estabelecidos pelo tipo de plano adquirido pelo consumidor (ambulatorial, hospitalar etc).

Caso se trate de doena preexistente, ou seja, o consumidor j sabe que portador poca da contratao do plano ou seguro, estar sujeito s mesmas regras aplicadas para doenas e leses preexistentes.

Como fica a situao do trabalhador que possui plano ou seguro de sade atravs da empresa ao se aposentar?

Ter direito s mesmas condies de cobertura assistencial de que gozava antes da aposentadoria se tiver contribudo para um plano ou seguro por, no mnimo, dez anos, e se assumir o pagamento integral do plano ou seguro.

Quando o perodo de contribuio for inferior a dez anos, o consumidor poder continuar a se beneficiar do plano ou seguro sade, durante um perodo igual ao tempo de contribuio (por exemplo, se contribuiu oito anos, ter direito ao plano durante oito anos). Tambm neste caso, ter de assumir o pagamento integral do plano ou seguro. Esses direitos so extensivos aos dependentes inscritos na vigncia do contrato de trabalho, mesmo em caso de falecimento do titular. Os direitos deixam de existir quando da isso em novo emprego.

A cobertura assistencial obrigatria apenas para os tratamentos realizados exclusivamente no Brasil e dentro dos limites geogrficos previstos no contrato.

A rede credenciada/referenciada poder privilegiar consumidores dependendo do tipo de plano?

A marcao de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser realizada para atender s necessidades do consumidor, dando-se prioridade aos casos de emergncia e urgncia, a pessoas com mais de 65 anos, gestantes, lactantes e crianas de at cinco anos.

Alm desses casos, o prestador de servio ou profissional de sade no pode fazer qualquer discriminao, independentemente do tipo de cobertura assegurada pelo plano do consumidor ou da operadora qual esteja vinculado.

A operadora ter direito a suspender ou rescindir o contrato quando o consumidor atrasar a mensalidade por um perodo superior a 60 dias (consecutivos ou no) nos ltimos 12 meses de vigncia. O consumidor dever ser notificado comprovadamente at o 50o dia de atraso.

Mesmo nestes casos, a operadora no poder suspender a cobertura caso o titular do plano ou seguro de sade esteja internado. Aps a quitao do dbito, a operadora no poder estabelecer qualquer prazo de carncia.

Sim, dentro dos limites estabelecidos pelo tipo de plano adquirido pelo consumidor (ambulatorial, hospitalar etc).

Caso se configure como doena preexistente, ou seja, o consumidor tinha conhecimento de ser portador poca da contratao do plano ou seguro, estar sujeito s mesmas regras aplicadas para doenas e leses preexistentes.

um perodo pr-determinado no incio do contrato, durante o qual o consumidor no pode usar integralmente os servios oferecidos pelo plano ou seguro de sade. Para ter direito a exames, consultas e internaes, o consumidor comea a pagar o plano mas precisa esperar o prazo de carncia vencer. A carncia existe para evitar que o consumidor adquira um plano ou seguro de sade, use os benefcios que precisa naquele momento e em seguida desista de continuar. Os prazos de carncia podem variar em cada operadora, porm no podem ser maiores que os limites estabelecidos na Lei.

24 horas para os casos de urgncia e emergncia
300 dias para parto a termo
180 dias para os demais casos

O recm-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, possuidor de plano hospitalar com cobertura obsttrica, estar isento de carncia desde que seja inscrito no prazo mximo de 30 dias do nascimento.

O filho adotivo menor de 12 anos, ter direito a inscrio em plano ou seguro de sade, aproveitando os perodos de carncia j cumpridos pelo consumidor adotante.

A operadora no poder fazer recontagem de carncias, no momento da renovao ou da adaptao do contrato.

quando o consumidor, por contrato, arca com parte do custo do procedimento. Normalmente, estipulada em porcentagem. Por exemplo, o consumidor paga 25% de um tratamento, cabendo operadora quitar o restante. A co-participao no pode ser integral (100%) ou ser to alta a ponto de impedir o o do usurio ao tratamento necessrio. Nas internaes, a co-participao no pode ser em forma de percentual, exceto nos tratamentos psiquitricos. A co-participao um sistema de pagamento facultativo, que pode ser ou no oferecida pelas operadoras. Os planos com co-participao tendem a ser mais baratos para o consumidor.

Quais as coberturas previstas no plano ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrcia e odontolgico?

Plano Ambulatorial - Consultas mdicas em nmero ilimitado nas clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos solicitados pelo mdico assistente e que no exijam apoio hospitalar por mais de 12 horas; atendimentos de urgncia e emergncia at 12 horas, com remoo aps cumprido esse perodo nos atendimen-tos de urgncia e emergncia que exijam internao; alm de alguns procedimentos especiais, como: hemodilise, cirurgias oftalmolgicas, quimioterapia e radioterapia.

Plano Hospitalar - Internaes hospitalares com nmero de dirias ilimitadas, inclusive em UTI, exames complementares, medicamentos, anestsicos, oxignio, transfuses, quimioterapia e radioterapia de acordo com a prescrio do mdico assistente, taxa de sala nas cirurgias, materiais utilizados, remoo do paciente entre estabelecimentos hospitalares, dentro dos limites de abrangncia do contrato, despesas do acompanhante no caso de pacientes menores de 18 anos e atendimentos de urgncia e emergncia.

Plano Hospitalar com Cobertura Obsttrica - Alm da cobertura oferecida no plano hospitalar, inclui os procedimentos relativos ao pr-natal, assistncia ao parto e ao recm-nascido natural ou adotivo nos primeiros 30 dias de vida.

Plano Odontolgico Consultas, exames radiolgicos, cobertura de procedimentos preventivos de dentstica e endodontia, tratamento de cries, cirurgias orais menores que possam ser feitas em consultrio sem anestesia geral e atendimentos de urgncia e emergncia.

Aplica-se s doenas e leses preexistentes e s doenas que no eram obrigatoriamente cobertas pelos contratos anteriores nova Lei (por exemplo, Aids, cncer, doenas congnitas). um perodo determinado de tempo em que operadora no obrigada a dar cobertura completa a esses casos como procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia. Cumprido este prazo especfico, o consumidor a a usufruir a cobertura integral.

1. Em contratos novos (assinados a partir de 1o de janeiro de 1999) at 24 meses, quando no houver agravo;

2a.Contratos assinados h mais de 18 meses e que esto em vigor h menos de cinco anos o consumidor ter de esperar seis meses, a partir da adaptao do contrato, para ter direito cobertura completa, que inclui cirurgias, leitos de alta tecnologia (por exemplo internaes em UTI) e procedimentos de alta complexidade (por exemplo, radioterapia, hemodilise, quimioterapia).

2b. Contratos assinados h menos de 18 meses contados a partir da data de adaptao nestes casos, a cobertura parcial temporria se estende at que se completem 24 meses do contrato.

Nos contratos com, no mnimo, cinco anos e naqueles que no prevem excluso de doenas e leses preexistentes, doenas e procedimentos especficos discriminados em contratos. Tambm nos contratos novos (assinados a partir de 1o de janeiro de 1999) dos consumidores portadores de doenas e leses preexistentes, que optaram pelo agravo no ato da contratao.

Obs.: Para fazer este clculo, o consumidor deve verificar a data da do contrato.

No. A Lei 9.656/98 estabelece que no pode haver limitao para nmero de consultas mdicas em clnicas bsicas ou especializadas.

Nos contratos, regulamentos ou condies gerais dos planos e seguros devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

A todo consumidor titular de plano individual ou familiar ser obrigatoriamente entregue, quando da sua inscrio, cpia do contrato, do regulamento ou das condies gerais do plano ou seguro, alm de material explicativo.

Na documentao relativa contratao de planos e seguros com reduo da cobertura prevista no plano ou seguro referncia, deve constar declarao em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da existncia e disponibilidade do plano ou seguro referncia e de que este lhe foi oferecido (o plano ou seguro referncia deve obrigatoriamente ser oferecido a partir de 03 de dezembro de 1999).

As operadoras podero antecipar a oferta do Plano Referncia, a qualquer tempo, antes da data de 03 de dezembro de 1999.

Quais as condies que as operadoras tero que cumprir quando da incluso ou excluso de qualquer prestador na sua rede credenciada/referenciada?

A operadora s poder substituir um prestador de servio hospitalar por outro equivalente, quando avisar os consumidores e o Ministrio da Sade, com 30 dias de antecedncia, exceto em casos de fraude ou infrao das normas sanitrias e fiscais em vigor.

Quando houver substituio de prestador de servio hospitalar, por vontade da operadora, durante o perodo de internao do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internao e a operadora a pagar as despesas at a alta hospitalar. A exceo desta regra s acontece quando a substituio motivada por infrao s normas sanitrias em vigor durante o perodo de internao. Neste caso, a operadora arcar com a responsabilidade pela transferncia imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuao da assistncia, sem despesas para o consumidor.

A operadora somente poder reduzir o nmero de credenciados da sua rede hospitalar com autorizao prvia do Ministrio da Sade.

No. A Lei 9.656/98 garante que ningum pode ser impedido de participar de plano ou seguro de sade por ser portador de deficincia.

O consumidor demitido ou exonerado pode continuar participando do plano ou seguro de sade da empresa?

No caso de resciso ou exonerao, sem justa causa, o consumidor mantm a condio de beneficirio por um perodo equivalente a 1/3 do tempo de permanncia no plano ou seguro, ou sucessor. O prazo mnimo assegurado de seis meses e o mximo de 24 meses. Independentemente do tempo, o consumidor ter de assumir o pagamento integral da mensalidade.

Esse direito de permanncia garantido aos seus dependentes no plano ou seguro durante o mesmo perodo, inclusive em caso de morte do titular. O direito deixar de existir quando da isso em novo emprego.

Sim. Pela nova Lei, a criana nascida com alguma doena, cujo parto foi coberto por plano ou seguro de sade, tem assistncia garantida nos primeiros 30 dias de vida dentro da cobertura do plano do titular. Se neste perodo for inscrita num plano ou seguro de sade da mesma operadora, no precisar cumprir carncia, agravo ou cobertura parcial temporria.

A situao muda se o portador de doena congnita no nascer dentro da cobertura do plano de um titular. Ao adquirir um plano ou seguro de sade, este consumidor poder ter sua doena congnita classificada como doena ou leso preexistente, caso ele ou seu responsvel j tenha conhecimento prvio desta doena. De qualquer maneira, seu o ao plano ou seguro jamais poder ser impedido.

So doenas e leses que so do conhecimento do consumidor no momento em que assina o contrato.

Pode ser negado o ao plano ou seguro de sade ao consumidor portador de doenas ou leses preexistentes?

No. Entretanto, ao contratar um plano ou seguro de sade, o consumidor obrigado a informar empresa contratada a condio sabida de doena ou leso preexistente, devendo ter a orientao de mdico para o preenchimento do formulrio especfico da "entrevista qualificada". A omisso dessa informao pode ser caracterizada como fraude, podendo acarretar, por parte da empresa, a resciso ou suspenso contratual. Havendo divergncias entre os contratantes quanto alegao, ser aberto um processo istrativo no Ministrio da Sade para julgamento, no sendo permitida a suspenso do contrato at o seu resultado.

A operadora poder comprovar o conhecimento prvio do consumidor quanto doena ou leso preexistente, durante um perodo de at 24 meses a partir da data de do contrato.

Nos casos de fraude comprovada e reconhecida pelo Ministrio da Sade, a empresa proibida de suspender e rescindir o contrato, durante a ocorrncia de internao do titular. Entretanto as despesas efetuadas com doena ou leso preexistente sero de responsabilidade do consumidor.

Na constatao de doena ou leso preexistente, sero oferecidas ao consumidor duas alternativas: "cobertura parcial temporria" ou "agravo do contrato".

Trata-se do preenchimento pelo consumidor, no ato da contratao, de um formulrio de declarao de sade, elaborado pela operadora e sob orientao de um mdico, com o objetivo de identificar doenas e leses preexistentes do consumidor e seus dependentes. O mdico orientador ser escolhido pelo consumidor entre uma lista de profissionais credenciados ou referenciados que a operadora deve disponibilizar para esse fim.

Se o consumidor quiser ser orientado por profissional no pertencente lista da operadora, poder faz-lo. Neste caso, ele ter de arcar com as despesas da entrevista.

No Plano Ambulatorial assegurada a cobertura de servios de apoio diagnstico que no necessitem de estrutura hospitalar por mais de 12 horas com exceo dos procedimentos em hemodinmica.

No Plano Hospitalar assegurado a cobertura de exames complementares realizados durante o perodo de internao hospitalar e procedimentos em hemodinmica.

No Plano Hospitalar com Cobertura Obsttrica so assegurados os mesmos exames do Plano Hospitalar, acrescidos dos relativos ao pr-natal, assistncia ao parto e ao recm-nascido durante os primeiros 30 dias aps o parto.

No Plano Odontolgico assegurada a cobertura de exames radiolgicos solicitados pelo dentista.

As excluses da cobertura dos planos e seguros de sade dependem do tipo de plano (ambulatorial, hospitalar, odontolgico e referncia).

As empresas podem adotar reajustes entre as faixas etrias desde que o valor da mensalidade da stima faixa no custe mais do que seis vezes o valor da primeira faixa.

As faixas etrias e os respectivos percentuais de reajuste devero estar descritos no contrato.

A variao da mensalidade por mudana de faixa etria no pode atingir o consumidor com mais de 60 anos de idade, que participe de um plano ou seguro sucessor h mais de dez anos.

assegurada a inscrio no plano ou seguro de sade como dependente, isento do cumprimento dos perodos de carncia, desde que a inscrio ocorra em 30 dias aps o nascimento e quem adota seja possuidor de Plano Hospitalar com Cobertura Obsttrica.

assegurada a inscrio de filho adotivo, menor de 12 anos de idade, aproveitando os perodos de carncia j cumpridos pelo consumidor adotante.

As empresas que operam planos e seguros privados de assistncia sade sero fiscalizadas pelo Ministrio da Sade e pela Superintendncia de Seguros Privados, a Susep, autarquia vinculada ao Ministrio da Fazenda.

Franquia o valor estabelecido no contrato, de plano ou seguro de sade, at o qual a operadora no tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento rede credenciada ou referenciada. Neste caso o valor de responsabilidade do consumidor.

A Lei autoriza as operadoras a oferecer sua clientela planos ou seguros que contenham mecanismos de regulao como, por exemplo, a modalidade de franquia.

A franquia utilizada pelas empresas no pode alcanar valores de modo a restringir o o aos servios pelo consumidor. A franquia deve estar descrita em contrato.

No Plano Hospitalar quando realizada durante a internao e quando for necessria para dar continuidade assistncia prestada em nvel de internao hospitalar, mesmo aps a alta.

A operadora pode se recusar a receber um consumidor no plano ou seguro em funo da idade?

No. Ningum pode ser impedido de participar de planos ou seguros de sade em razo da idade.

A interrupo da internao hospitalar, mesmo em UTI, somente pode ocorrer por deciso do mdico responsvel pelo paciente.

Outras coberturas previstas em contrato podem ser interrompidas por resciso contratual.

Nos casos de interrupo por atraso de pagamento, a operadora no pode estabelecer qualquer prazo de carncia aps quitao do dbito.

A Lei no permite operadora de plano ou seguro restringir a cobertura contratada, exceto no que diz respeito s limitaes prprias de cada tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrcia, odontolgico etc).

a liberdade do consumidor de escolher os profissionais ou servios pelos quais ser atendido e que no pertenam rede de prestadores de servios da operadora. As despesas so reembolsadas, desde que estejam previstas em contrato.

So os recursos adotados pelas operadoras de planos e seguros sade para controlar a demanda ou a utilizao dos servios assistenciais prestados aos consumidores.

Esses recursos no podem restringir, dificultar ou impedir o o do consumidor a qualquer tipo de atendimento ou procedimento, devendo estar claramente descritos no contrato.

Os produtos que estabeleam mecanismos de regulao devem oferecer preos mais veis para os consumidores.

Autorizaes prvias autorizaes para determinados procedimentos, que obrigam o consumidor a solicitar liberao da operadora antes da sua realizao;

Direcionamento o consumidor s pode realizar os procedimentos previamente determinados no credenciado/referenciado escolhido pela operadora;

Porta de entrada o consumidor tem de ar por um mdico avaliador que ir ou no autorizar a realizao de um determinado procedimento, antes de dirigir-se a um especialista;

Franquia - valor previamente estabelecido at o qual a operadora de plano ou seguro no tem responsabilidade de cobertura, seja no reembolso, seja no pagamento direto rede credenciada/ referenciada;

Co-participao - a parcela de pagamento que cabe ao consumidor pela realizao de um procedimento.

obrigatrio o fornecimento dos medicamentos necessrios realizao dos procedimentos mdicos em nvel ambulatorial ou hospitalar, com exceo dos medicamentos importados no nacionalizados (aqueles que so fabricados e embalados no exterior).

Operadora de Planos de Sade uma empresa privada que oferece planos de sade a partir do pagamento de mensalidade e/ou co-participao nas despesas mdicas e que oferea atendimento em rede prpria ou por meio de servios credenciados.

Operadora de Seguro de Sade uma empresa privada voltada para a venda de seguros que garantem a cobertura de assistncia mdica-hospitalar, mediante livre escolha do prestador pelo consumidor, com reembolso das despesas.

Ambas so peas ou aparelhos. A prtese substitui de forma artificial uma parte do corpo danificada por doena ou acidente (por exemplo, pinos metlicos, vlvulas cardacas etc.). J a rtese auxilia o desempenho de um rgo do corpo (por exemplo, marca-o etc.)

Sim, obrigatria a cobertura de rteses, prteses e seus rios nos planos hospitalar e referncia, apenas quando relacionados ao ato cirrgico, desde que no tenham finalidade esttica.

quando uma operadora transfere ou vende sua carteira de clientes para outra. Pode ocorrer ainda quando a mesma operadora muda sua constituio jurdica.

No Plano Hospitalar, quando realizada durante a internao ou quando for necessria para dar continuidade assistncia prestada em nvel de internao hospitalar, mesmo aps a alta.

No Plano Hospitalar quando realizada durante a internao ou quando for necessria para dar continuidade assistncia prestada em nvel de internao hospitalar, mesmo aps a alta.

Em que situaes a mensalidade de um plano ou seguro de sade de contratao individual pode aumentar?

Quando o consumidor mudar de faixa etria, devendo os percentuais de reajuste estar claramente descritos em contrato. Ou quando autorizado pela Susep, com base em anlise tcnica.

Sim. Aumentos para consumidores com mais de 60 anos de idade devem ser aprovados previamente pela Susep. Alm disso, os consumidores com mais de 60 anos e mais de dez anos no mesmo plano ou seguro de sade, ou sucessor, no podem sofrer aumento por mudana de faixa etria. Esta regra vale para consumidores que mudarem de faixa etria a partir de 03 de setembro de 1998.

Para contratos coletivos o reajuste das mensalidades no precisa ser submetido aprovao da Susep, vale a livre negociao entre as partes.

Sim. O Plano Hospitalar com obstetrcia garante essa cobertura durante os primeiros 30 dias aps o parto, inclusive em UTI neonatal. Se durante esse perodo o recm-nascido for inscrito no plano ou seguro como dependente, haver a continuidade da cobertura, sendo proibida a alegao de doena ou leso preexistente ou estabelecimento de prazos de carncia.

Em que situaes o consumidor tem direito a reembolso de despesas com assistncia sade fora da rede credenciada ou referenciada pelo plano ou seguro de sade?

Nos planos de sade, somente nos casos de urgncia e emergncia, quando no for possvel a utilizao de servios prprios, contratados ou creden-ciados. Neste caso, o reembolso se dar de acordo com os preos praticados pelo plano de sade e nos limites da cobertura contratada.

O prazo mximo para o reembolso das despesas de 30 dias aps a apresentao da documentao comprovando as despesas efetuadas.

Como o consumidor pode saber se est adquirindo plano ou seguro de sade de operadoras legalizadas?

Cada produto (tipo de plano ou seguro de sade) deve estar devidamente registrado no Ministrio da Sade e as operadoras de planos e seguros de sade, igualmente registradas na SUSEP. Ao adquirir um plano ou seguro de sade, o consumidor deve sempre se certificar ou exigir a comprovao dos registros.

Quando o consumidor for possuidor de plano ou seguro referncia ou hospitalar, sempre que houver necessidade comprovada de transferncia para realiza- o de exame ou procedimento, falta de recursos ou em situaes de urgncia e emergncia, dentro da rea de abrangncia do contrato, em ambulncias que ofeream os recursos necessrios a garantir a manuteno da vida do consumidor.

No caso de plano ambulatorial, em situaes de urgncia e emergncia. Caso haja necessidade de internao, a operadora dever providenciar remoo do paciente para um hospital da rede pblica, s cessando sua responsabilidade aps o registro do paciente.

No caso de planos de seguros individuais, a vigncia mnima de um ano com renovao automtica, sem recontagem de carncias ou cobrana de taxas.

Contratos individuais e familiares s podem ser rescindidos em duas situaes: em caso de fraude comprovada (quando o consumidor mentiu ou omitiu informaes ao contratar o plano ou seguro) ou em caso de atraso acumulado de 60 dias no pagamento das mensalidades nos ltimos 12 meses do contrato, desde que haja a notificao do titular at o 50 dia.

Durante a internao hospitalar do titular, a operadora proibida por Lei de promover a suspenso ou resciso do contrato.

Nos casos de planos de contratao coletiva, a operadora poder propor reajuste do contrato empresa contratante mediante livre negociao. No havendo acordo, a operadora poder rescindir o contrato, respeitados os prazos previstos.

Com a nova legislao, o que muda quando o consumidor de planos ou seguros for atendido pela rede pblica?

Todos os consumidores de planos e seguros de sade tm o pleno direito ao atendimento pelo SUS. Entretanto, os consumidores quando atendidos na rede pblica devem informar ser possuidores de algum plano ou seguro.

Esta comunicao necessria para possibilitar que a operadora possa ressarcir ao SUS as despesas efetuadas no atendimento.

uma lista de procedimentos (exames, cirurgias, tratamentos etc.) que serve como referncia bsica para cobertura assistencial conforme cada modalidade de plano ou seguro.

O consumidor poder consultar esta lista para saber se um procedimento ou no coberto pelo plano ou seguro sade que adquiriu.

A Lei garante cobertura para transtornos psiquitricos e dependncia qumica, inclusive internao?

Sim. Est garantida a cobertura do tratamento de transtornos psiquitricos e/ou de dependncia qumica, conforme a segmentao do plano.

No Plano Ambulatorial garantida a cobertura em emergncia (inclusive tentativa de suicdio) e "psicoterapia breve de crise", entendida como extenso ao tratamento de emergncia, realizada por meio de sesses com profissional especializado na rea de sade mental.

A psicoterapia breve de crise limitada a 12 sesses por um perodo equivalente a 12 meses, contado a partir da data da dos contratos novos ou da data de adaptao dos contratos assinados at 31 de dezembro de 1998.

No Plano Hospitalar garantido tratamento bsico em hospital psiquitrico ou hospital geral, dependendo se a origem da crise ou intercorrncia for decorrente de transtorno psiquitrico ou de dependncia qumica.

Se decorrente de transtorno psiquitrico, o tempo mximo de internao em que a operadora se responsabiliza pelo custeio integral de 30 dias.

No caso de dependncia qumica ( por exemplo intoxicao ou abstinncia), este perodo a a ser de, no mximo, 15 dias. As operadoras podero ampliar essas coberturas por meio da cobrana de co-participao financeira ou franquia, desde que essas modalidades estejam previstas no contrato.

No Plano Hospitalar quando realizada durante a internao ou quando for necessria para dar continuidade assistncia prestada em regime de internao hospitalar, mesmo aps a alta hospitalar.

A Lei assegura a cobertura de transplante de rim e crnea para os consumidores possuidores de planos ou seguros hospitalar e referncia.

O paciente candidato a transplante de doador j morto deve ser inscrito em uma Central de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNDO). O candidato a receber o rgo a a integrar fila nica nacional, coordenada pelo Sistema Nacional de Transplantes.

Para transplantes de rgos provenientes de doadores vivos no utilizado o critrio de fila nica.

Todas as despesas decorrentes do transplante de orgos so de responsabilidade da operadora, inclusive aquelas realizadas com os doadores vivos e do acompanhamento ps-operatrio imediato e tardio, excetuando-se nesse caso os medicamentos de manuteno.

Tanto a urgncia como a emergncia so situaes que implicam em risco imediato de vida ou leses irreparveis em uma pessoa

A diferena que a urgncia decorre de acidentes pessoais ou complicaes da gestao e a emergncia conseqncia das demais situaes clnicas ou cirrgicas.

A cobertura tem como objetivo principal garantir a preservao da vida, rgos e funes, variando a partir da, de acordo com o tipo de plano contratado pelo consumidor.

Plano Ambulatorial Garante a cobertura de urgncia e emergncia, at que se caracterize a necessidade de internao, ou at que se completem 12 horas do incio do atendimento. A partir deste momento, o consumidor a a assumir as despesas do tratamento ou transferido para hospital da rede pblica, sendo as despesas referentes remoo de responsabilidade da operadora.

Plano Hospitalar Garante a cobertura aos atendimentos de urgncia e emergncia que evolurem para internao, desde a isso do paciente at a sua alta ou que sejam necessrios preservao da vida, rgos e funes. A cobertura fica restrita s condies do plano ambulatorial quando o consumidor ainda estiver cumprindo os prazos de carncia e quando os atendimentos de urgncia/emergncia se referirem ao processo de gestao.

Plano Hospitalar com Cobertura Obsttrica Alm da cobertura oferecida no Plano Hospitalar a operadora tambm garante os atendimentos de urgncia e emergncia ao processo de gestao. Quando o consumidor ainda estiver cumprindo perodo de carncia, o atendimento se dar nas mesmas condies previstas para o plano ambulatorial.

No, a Lei garante nmero ilimitado de dirias, sendo da responsabilidade do mdico assistente do paciente, determinar o tempo de permanncia.

Ministrio da Sade
Departamento de Sade Suplementar
Esplanada dos Ministrios
Bloco G sala 724 - CEP 70.058-900 Braslia DF

Os Ncleos de Sade Suplementar nos Estados tambm recebem denncias. Para saber o telefone e o endereo dos ncleos o consumidor deve ligar para o Disque Sade.

Os Procons tambm recebem denncias e podem prestar informaes sobre a nova Lei. Veja aqui o endereo e telefone do Procon em seu Estado:

Alagoas - Av. Assis Chateaubriand, 2.834, Ed. anexo da Secretaria da Justia, Prado, Macei CEP 57.010-900 telefone (082) 326-6640 r. 30/ 326-6845/6818/221-4878

Amazonas - Rua Afonso Pena, 08, Praa 14 de Janeiro, Manaus CEP 69-020-030 telefone (092) 233-3292/633-8122

Bahia - Rua Carlos Gomes, 746, Centro, Salvador CEP 40.060.330 telefone (071) 321-2439/4228/3381/ 243-6818

Cear - Av. Herclito Graa, 100, Centro, Fortaleza CEP 60.140-061 telefone (085) 252-1158/454-2025/254-2492

Distrito Federal - SEPN 507, Bloco D, Lote 04, W3 Norte, Sobreloja, Braslia CEP 70.740-545 - telefone (061) 347-3851 (Dir.)/6824/8701/0272/274-3141

Esprito Santo - Praa Manoel Silvino Monjardim, 98 Ed. ADA, 3o andar, Centro, Vitria CEP 29.010-520 telefone (027) 223-5349/222-5111/1137

Gois - Av. Tocantins, 107, Centro, Goinia CEP 74.015-010 telefone (062) 225-5035/229-4542 (Dir.)/4519/224-3206

Maranho - Rua Isaac Martins, 81, Centro, So Luiz CEP 65.010-690 telefone (098) 231-0770 (Dir.)/231-0021/1196

Mato Grosso - Rua Historiador Rubens de Mendona, s/n, Centro da Cidadania, 7o andar, Cuiab - CEP 78.045-100 telefone (065) 322- 6843/624-3505/9100/322-9532/3133

Mato Grosso do Sul - Av. Noroeste, 5.128, Centro, Campo Grande CEP 79.002-061 telefone (067) 384-4323/724-4105/725-8465

Minas Gerais - Rua Guajajaras, 2.009, 5o andar, Barro Preto, Belo Horizonte - CEP 31.180-101 telefone (031) 295-3366/4843

Par - Rua 28 de Setembro, 339, Comrcio, Belm CEP 66.010-100 telefone (091) 223-2613 (Dir.)/2597/5705/222-2511/3231

Paraba - Rua Rodrigues de Aquino, 675, Centro, Joo Pessoa CEP 58.040-340 telefone (083) 241-6171/3465

Paran - Rua Francisco Torres, 206, Centro, Curitiba CEP 80.060-130 telefone (041) 362-1512/1225/362-2290 r. 221

Pernambuco - Av. Conde da Boa Vista, 700, 1o andar, Ed. IOB, Bairro da Boa Vista, Recife CEP 50.060-002 telefone (081) 423-3504/7257/3159/6618

Rio de Janeiro - Rua Buenos Aires, 309, Centro, Rio de Janeiro CEP 20.061-001 telefone (021) 232-6222 (Dir.)/5836/6222/6232/7600/507-7154

Rio Grande do Norte - Rua Tavares de Libra, 109, Palcio da Cidadania, Ribeira, Natal CEP 59.012-050 telefone (084) 212-2569/1218/1680

Rio Grande do Sul - Rua Carlos Chagas, 55, esquina com Jlio de Castilho, Trreo e Sobreloja, Porto Alegre CEP 90.030-020 telefone (051) 225-0247/0307/0126/0688/0198

Rondnia - Av. Pinheiro Machado, 1313, Centro, Porto Velho CEP 78.902-100 telefone (069) 224-4738 (Geral)/5129

Roraima - Praa do Centro Cvico, s/n, Centro, Palcio da Justia, 2o andar, Frum Advogado Sobral Pinto Boa Vista - CEP 69.301-380 telefone (095) 623-1357 (Dir.)/1949

Santa Catarina - Rua Tenente Silveira, 162, Ed. das Diretorias, 7o andar, Florianpolis CEP 88.010-300 telefone (048) 216-1531/1517/1576/1501/1504/1527/1575

So Paulo - Rua Lbero Badar, 119, 9o andar, Centro, So Paulo CEP 01.009-000 telefone (011) 1512

Sergipe - Av. Baro Maruim, 638, Centro, Aracaju CEP 49.015- 140 telefone (079) 224-4497/1171

Tocantins - ACNE 01, Conj 01 Lote 18, Centro, Palmas CEP 77.054-970 telefone (063) 215-2052/218-1840/1841

1999
Ministrio da Sade
Secretaria de Assistncia Sade
Departamento de Sade Suplementar

Renilson Rehem de Souza, Joo Luis Bar-roca de Andra, Ralph Menezes Paiva Antu-nes, Antnio Cesar Rau Britto,EduardoSanc-tos Garcia, Cristiane Rose Jourdan Gomes, Iracema Fermon Ribeiro Cardoso, Soraia To-ledo, Jos Loureno Brasil Sampaio.

Ministrio da Sade
Esplanada dos Ministrios,
Bloco G, Sala 724
70.058-900 -Braslia-DF
Telefone
(061) 315-2854/ 2857
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